FORMULARIO DE REPORTES DE EVENTOS O INCIDENTES PARA EQUIPOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS

Nombre y apellidos:

Teléfono

Fecha

Dirección

País

Correo electrónico

Denominación del dispositivo médico

Fabricante y país

Marca

Modelo

No. Serie

No. de Lote

Fecha de vencimiento

Fecha de fabricación

Referencia

Clase de Riesgo

Versión de software

Aplicación

Implantable

Si

No

Desechable

Si

No

Reusado

Si

No

Cantidad de veces que se reusó

Método de esterilización

¿Se conserva evidencia del evento/incidente?

Si

No

Fecha

Institución donde ocurrió

Servicio donde ocurrió

Dirección

Provincia

Especialidad

Nivel de Atención

Primario

Secundario

Terciario

Notificado este incidente a

Fabricante

Otro