Pasar al contenido principal
x
Main navigation
Registro
Liberación de Lotes
Inspecciones
Laboratorio
Vigilancia
Ensayos Clínicos
Buscar
FORMULARIO DE REPORTES DE EVENTOS O INCIDENTES PARA EQUIPOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
Página de inicio
vigilancia
equipos medicos
FORMULARIO DE REPORTES DE EVENTOS O INCIDENTES PARA EQUIPOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS
Datos de la persona que reporta
Nombre y apellidos:
Teléfono
Fecha
Profesional de la salud
Profesional de la salud
Fabricante
Suministrador
Representante
Distribuidor
Nombre de institución/empresa a la que pertenece
Dirección
País
Correo electrónico
Datos del dispositivo médico
Denominación del dispositivo médico
Fabricante y país
Marca
Modelo
No. Serie
No. de Lote
Fecha de vencimiento
Fecha de fabricación
Referencia
Clase de Riesgo
Versión de software
Aplicación
Especialidad médica
Implantable
Si
No
Desechable
Si
No
Reusado
Si
No
Cantidad de veces que se reusó
Método de esterilización
¿Se conserva evidencia del evento/incidente?
Si
No
Especifique el tipo de evidencia
Datos del evento
Tipo de evento
Evento adverso
Incidente
Fecha
Institución donde ocurrió
Servicio donde ocurrió
Dirección
Provincia
Especialidad
Nivel de Atención
Primario
Secundario
Terciario
Notificado este incidente a
Fabricante
Otro
Fecha
Pregunta de matemáticas
3 + 8 =
Resuelva este simple problema de matemáticas e introduzca el resultado. Ej. para 1+3, introduzca 4.